Vescica

La vescica e’ un organo cavo situato nella pelvi che ha il compito di raccogliere l’urina proveniente dai reni attraverso gli ureteri ed espellerla dall’organismo. Puo’ essere sede di patologie funzionali o neoplastiche; queste ultime originano in più’ del 95% dei casi dalle cellule transizionali del rivestimento interno della parete vescicale (urotelio) e in meno del 5% dei casi, o dalle cellule delle ghiandole presenti prevalentemente a livello della cupola vescicale (adenocarcinoma) o dalle cellule squamose (tumore squamoso primitivo) a causa di particolari parassiti.

Immagini adattate da Atlante di Anatomia Umana. Netter.

  • RESEZIONE ENDOSCOPICA TRANSURETRALE
  • TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI VESCICALE
  • DIVERTICULECTOMIA
  • CISTECTOMIA RADICALE
  • CISTOPLASTICA DI AMPLIAMENTO
RESEZIONE ENDOSCOPICA TRANSURETRALE: (TURB) è l’intervento endoscopico utilizzato nel trattamento della neoplasia vescicale superficiale . Viene eseguito in anestesia loco-regionale (spinale) e prevede la resezione della neoformazione, o dell’area sospetta, mediante l’introduzione in uretra di uno strumento (resettore) provvisto di ansa diatermica. Tale resezione nella maggior parte dei casi risulta essere completa; tuttavia nei casi di malattia apparentemente infiltrante viene eseguita una resezione bioptica a scopo solamente diagnostico.

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI VESCICALE: rispetto alla calcolosi dell’alta via escretrice (vedi calcolosi renale ed ureterale), la calcolosi vescicale è spesso secondaria o alla crescita di un calcolo disceso dal rene, o alla formazione “ex novo” di un calcolo direttamente in vescica. Questo si verifica nei casi in cui è presente un ostacolo allo svuotamento fisiologico della vescica ,ossia una ostruzione del collo vescicale nella maggior parte dei casi rappresentato dalla ipertrofia prostatica benigna. Pertanto il trattamento della calcolosi deve sempre comprendere la contestuale risoluzione dell’ostruzione al deflusso dell’urina ( vedi resezione endoscopica di prostata). L’intervento viene eseguito in anestesia loco-regionale (spinale) e dipenderà dalle dimensioni volumetriche della prostata e della calcolosi stessa.

1. Endoscopico: è indicata nei casi di calcolosi inferiore ai 2 cm circa; prevede la frantumazione meccanica o con fibra laser del calcolo vescicale mediante l’introduzione in uretra di uno strumento (endoscopio) e successiva rimozione dei frammenti generati.

2. Cistolitotomia: è indicata nei casi di calcolosi multipla e voluminosa; prevede una mini incisione addominale mediana sottombelico-pubica che permette di accedere alla cavità vescicale e quindi l’asportazione in toto della calcolosi.

DIVERTICULECTOMIA: I diverticoli vescicali (estroflessioni della mucosa vescicale nella sua parete) sono indicativi di ostruzione cervico-uretrale severa; possono essere multipli e piccoli o singoli di dimensioni molto maggiori. L’indicazione alla rimozione dipende dalle caratteristiche del diverticolo stesso; a partire da dimensioni superiori a 5-6 cm ed, in particolare, in presenza di un colletto diverticolare stretto che ne impedisca lo svuotamento, si pone indicazione alla diverticulectomia ovviamente previa o contestuale rimozione dell’ostruzione che ne è causa. Tale procedura viene eseguita a cielo aperto in anestesia loco-regionale (spinale) e prevede una mini-incisione mediana sottombelicale; si procede quindi all’apertura della vescica, alla exeresi del diverticolo a livello del suo colletto e alla sutura in duplice strato della parete vescicale.

CISTECTOMIA RADICALE: Nei casi di tumori vescicali infiltranti, o nelle neoplasie vescicali superficiali di alto stadio – alto grado pluritrattate con immuno/chemioterapia endovescicale e plurirecidive, l’intervento di elezione è rappresentato dalla cistectomia radicale. L’intervento viene eseguito nella maggior parte dei casi in anestesia loco-regionale (spinale); inoltre per il controllo del dolore nel periodo intra, peri e post-operatorio si posiziona un cateterino peridurale che permette l’infusione continua di analgesici. L’accesso chirurgico prevede una incisione sovraombelico-pubica e consiste nell’asportazione della vescica, dei linfonodi iliaci-otturatori e, nell’uomo della prostata e, nella donna, dell’utero, delle ovaie, e di parte della vagina.

Ultimata la parte demolitiva si pone il problema di derivare le urine.

Le derivazioni urinarie si dividono in incontinenti (Uretero-ileo-cutaneostomia Sec. Bricker e ureterocutaneostomia) e continenti, a loro volta divise in ortotopiche ossia realizzate nel sito dove normalmente è posta la vescica (Neovescica Ileale Ortotopica Continente – VIP) ed eterotopiche ossia create in una sede differente rispetto a quella della vescica nativa.

1. Neovescica Ileale Ortotopica Continente – VIP: Nel caso in cui il paziente goda di buone condizioni generali e la malattia risulti essere organo-confinata, senza interessamento della regione sfinteriale, la derivazione urinaria di prima scelta è la neovescia ortotopica continente. L’intervento prevede la ricostruzione di una vescica utilizzando un segmento di circa 40-50 cm di intestino (ileo) opportunamente riconfigurato in modo da ottenere un serbatoio sferoidale di capacità adeguata a cui vengono abboccati gli ureteri. La neovescica verrà quindi posizionata nello scavo pelvico, in quello spazio occupato in precedenza dalla vescica nativa, e collegata all’uretra. Il paziente verrà adeguatamente istruito all’apprendimento del nuovo meccanismo minzionale dal nostro personale esperto e dedicato prima della dimissione. 2. Uretero-ileo-cutaneostomia sec. Bricker: Ove la ricostruzione di una neovescica sia sconsigliata questa derivazione rappresenta la tecnica più frequentemente realizzata. Prevede l’utilizzo di 20 cm di intestino (ileo) a cui vengono abboccati gli ureteri; l’ansa ileale viene poi abboccata alla cute (stomia) del quadrante inferiore destro dell’addome.

La raccolta dell’urina che defluisce continuamente attraverso la stomia avviene mediante l’applicazione di un sacchetto adeso ad una apposita placca; tale sacchetto dovrà essere periodicamente vuotato attraverso una valvola di cui è munito.

Il paziente e i familiari verranno adeguatamente istruiti per la gestione del sacchetto e della placca dal nostro personale esperto e dedicato prima della dimissione (Vedi opuscolo stomi a ossia metti il una sorta di richiamo se si può)).

3. Ureterocutaneostomia: Ove non siano indicate una delle due derivazioni precedenti, o in particolari situazioni in cui l’intestino non sia utilizzabile, gli ureteri vengono abboccati direttamente alla cute bilateralmente ai quadranti inferiori dell’addome e le urine raccolte in due sacchetti esterni applicati in corrispondenza delle stomie. Di prassi vengono lasciati in sede due piccoli cateterini ureterali, da sostituire periodicamente ogni 4 mesi in regime ambulatoriale, per favorire il passaggio dell’urina dai reni al sacchettino ed evitare eventuali stenosi delle stomie. Il paziente e i familiari verranno adeguatamente istruiti per la gestione del sacchetto e della placca dal nostro personale esperto e dedicato prima della dimissione (Vedi opuscolo stomi a ossia metti il una sorta di richiamo se si può).

CISTOPLASTICA DI AMPLIAMENTO: La plastica di ampliamento della vescica è un intervento finalizzato ad aumentare la capacità vescicale in particolari situazioni (cistite interstiziale, piccola vescica in esiti infettivi ecc..) allo scopo di recuperare la funzione vescicale di serbatoio. L’intervento viene eseguito nella maggior parte dei casi in anestesia loco-regionale (spinale); inoltre per il controllo del dolore nel periodo intra, peri e post-operatorio si posiziona un cateterino peridurale che permette l’infusione continua di analgesici. L’accesso chirurgico prevede una incisione sovraombelico-pubica e consiste nell’utilizzo di segmenti di intestino (preferibilmente l’ileo ma anche il cieco e il colon), che vengono detubularizzati ed anastomizzati alla vescica residua aumentandone la capacità.